中华医学会消化病学分会胃肠动力学组功能性胃肠病协作组食管疾病协作组，通信作者：戴宁，浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科，杭州310016,Email:ndaicn@zju.edu.cn, 电话：0571-86006354;侯晓华，华中科技大学同济医学院附属协和医院消化内科，武汉430022,Email:houxh@hust.edu.cn,  电话：027-85353133。

【引用本文】  中文：中华医学会消化病学分会胃肠动力学组，功能性胃肠病协作组，食管疾病协作组 . 中国慢性便秘临床诊断与治疗规范[J]. 中华消化杂志，2024,44(10):649-658 .DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20240930-00373.

【 摘 要 】 慢性便秘无论在普通人群还是临床均十分常见，严重影响患者的生活质量，造成较大的社 会与经济负担。目前慢性便秘的辅助检查方法多样，治疗手段繁多，部分临床医师对如何规范地对患者进 行便秘相关检查与治疗缺乏足够的认识。为建立符合我国现阶段实际情况的便秘诊疗规范，中国健康促 进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠动力学组、功能性胃肠病协作组、食管疾病协作组共同开展胃 肠动力诊疗质控评估建设专科协作公益项目(GIMQCC),    组织国内专家通过查阅文献、充分讨论、多次修改，制定了《中国慢性便秘临床诊断与治疗规范》,旨在提高我国临床医师对慢性便秘的诊断与治疗水平。

【关键词】  慢性便秘；诊断；治疗；规范

慢性便秘的病因包括器质性、药物性和功能性， 功能性病因在临床上最为常见，包括功能性便秘、功能性排便障碍和便秘型肠易激综合征(constipation-predominant irritable bowel syndrome,IBS-C)。

2016年罗马委员会颁布的功能性胃肠病罗马IV 标准包括了功能性便秘的诊治；2019年我国制定了 《中国慢性便秘专家共识意见(2019,广州)》2],为慢 性便秘的规范化诊疗奠定了基础。但目前慢性便秘 的辅助检查方法多样，治疗手段繁多，部分临床医师 对于如何规范地对便秘患者进行检查和治疗缺乏足 够的认识。为进一步落实我国慢性便秘专家共识意见，建立符合我国现阶段实际的便秘诊疗规范，中国健康促进基金会联合中华医学会消化病学分会胃肠 动力学组、功能性胃肠病协作组、食管疾病协作组邀 请国内该领域的权威专家多次讨论，经过严格的程 序，制定了《中国慢性便秘临床诊断与治疗规范》。

一 、慢性便秘诊断规范

( 一 )临床表现

1.症状：慢性便秘主要表现为排便困难和(或) 排便次数减少、粪便干硬。排便困难包括排便费力、 排便不尽感、肛门直肠梗阻和(或)阻塞感、需辅助  排便。其他症状还包括便意减少或缺乏、想排便而  排不出(空排)、排便费时、排便量少，可伴有腹痛、 腹胀、肛门直肠疼痛等不适。排便次数减少指每周 自发排便次数<3次。自发排便指在不服用泻剂或  无手法辅助情况下的自主排便。完全自发性排便  (complete    spontaneous  bowel movement,CSBM)被 定  义为自发性排便并且有完全排空的感觉。

布里斯托(Bristol)  粪便分型量表[3(图1)是评 估粪便性状的一种直观辅助工具。粪便干硬指布里 斯托粪便分型量表中1型和2型粪便，且发生在 25%的排便中。我国46%的消化科医师认为应该 将3型粪便(即干条便)列为便秘的范畴4],在临床 实践中要考虑到我国患者的具体情况和患者自身对 便秘的感受。

2.严重程度：根据便秘和相关症状的严重程度 及其对生活影响的程度将便秘分为轻度、中度、重 度。轻度指便秘症状较轻，不影响日常生活，通过整 体调整、短期用药即可恢复正常排便。重度指便秘 症状重且持续，严重影响工作、生活，需长期用药治 疗，不能停药甚至药物治疗无效。中度则介于轻度 和重度之间。

(二)体格检查

体格检查包括全身检查、腹部检查和肛门直肠 指诊，肛门直肠指诊可了解有无肛门直肠肿物和粪。便嵌塞，初步评估肛门括约肌和耻骨直肠肌功能。 临床研究显示，肛门直肠指诊对诊断不协调性排便  的灵敏度为75%,特异度达87%[S]。

强调肛门直肠指诊的规范化检查，嘱患者左 侧卧位，放松心情。首先视诊：观察模拟排便时会 阴是否下降，收缩肛门时会阴是否提升。观察模 拟排便时肛门边缘是否向外展开、有无直肠黏膜 脱垂。轻按或针刺肛周时是否出现肛门“瞬目”反 射(肛门收缩)。然后触诊：感受肛门括约肌静息 时张力和缩紧时收缩力。触诊耻骨直肠肌是否有 局部触痛。最后嘱患者做用力排便动作，正常情 况下肛门口松弛，检查医师手指被轻易推出，如手 指被夹紧，提示可能存在肛门括约肌和(或)耻骨 直肠肌不协调收缩。

(三)辅助检查

1.实验室检查：粪便常规和隐血试验应作为慢 性便秘患者的常规检查和定期随访项目。其他检查 项目包括血常规、血癌胚抗原、甲状腺功能和血清钙 检测。

2.结肠镜和影像学检查：对有报警征象者，应进 行结肠镜检查，如不能耐受可行腹部影像学检查。

(四)结肠动力和肛门直肠功能学检查

结肠动力和肛门直肠功能检测可对便秘进行病理生理分型，有助于治疗方法选择和疗效评估，主要用于药物治疗无效的难治性便秘患者或外科手术前 的评估。

1.球囊逼出试验：球囊逼出试验是一种初步评 估直肠排空能力的简易方法。

(1)球囊制作：乳胶球囊和无乳胶球囊均可用 于球囊逼出试验。将球囊绑定于带鲁尔接头的延长 管上，鲁尔接头接三通阀(图2)。

图2 球囊逼出试验自制装置

(2)球囊置入与试排：受检者取左侧卧位，将球 囊置入直肠后，向其中注入50mL温水，关闭三通 阀。受检者坐于马桶或坐便椅上，保持环境私密与 安静。采用计时器记录受检者从排便开始至球囊排 出的时间。

(3)结果判读：目前全球对于球囊逼出试验的 时间阈值尚不统 一 ，为1~5 min 。一般而言，超过1min未排出认定为异常。有医学中心采用Foley 尿管进行球囊逼出试验，由于 Foley 尿管生产厂家推 荐的充盈上限 一般为30 mL, 向 Foley  尿管注水至50mL后，球囊较硬，建议将采用Foley尿管的球囊逼出试验的阈值上限定为2min。

球囊逼出试验是排便障碍型便秘的初筛检查。值得注意的是，无论是采用自制球囊还是Foley 球囊，均有少部分健康人无法在阈值时间内排出球  囊[6]。另外，也有部分排便障碍型便秘患者可以正  常排出球囊。有meta 分析提示，球囊逼出试验诊断  排便障碍型便秘的灵敏度为70%(95%置信区间53%~ 82 % ) , 特异度为81 % ( 95 % 置 信 区 间 7 5 % ~  86%)。球囊逼出试验阈值设定的差异(1~5 min)  并不影响其灵敏度和特异度7]。

2.肛门直肠测压：肛门直肠测压是一种通过置 于直肠和肛管中的测压导管进行实时压力检测的技 术。具体的操作细节和结果判读见《高分辨率肛门 直肠测压临床操作与分析指南(成人)》8]。

肛门直肠测压用于评估可能影响排便的直肠肛 管动力或直肠感觉异常，主要用于便秘、大便失禁、功能性直肠肛门痛，以及直肠肛管手术的术前和术后评 估。但有时肛门直肠测压提示的异常(如模拟排便时 直肠肛管失协调等)也可见于无症状者，同时正常参 考数据有限，故不能单独根据肛门直肠测压结果诊断 排便障碍，需结合症状和其他辅助检查。

3.排粪造影：排粪造影是一项用来评估排便过 程中直肠和盆底运动的影像学技术，分为X线和磁共振排粪造影。X 线排粪造影操作方法为将150~300  mL 硫酸钡灌入直肠，模拟生理性排便活动，采用X 线动态观察肛门直肠的功能和解剖结构变化[9-0]。该项检查能够发现形态结构异常(如直肠  前突、内套叠、直肠黏膜脱垂和巨结肠等),评估功  能性参数(静息和力排时的肛门直肠角、会阴下降、 肛管直径、耻骨直肠肌压迹和直肠排空程度)。

与 X 线排粪造影相比，磁共振排粪造影空间分辨率高，能清晰显示整个盆底的情况，且无辐射[]。 不过磁共振排粪造影由于仪器的限制，需要患者采取仰卧位，这不符合生理状态，不易发现器官脱垂。 排粪造影可用于评估疑似排便障碍，特别是怀疑有  形态结构异常的便秘患者，确定其结构改变并指导  外科手术治疗。但排粪造影提示的 一 些形态改变  (如直肠前突、内套叠)也可见于无症状的对照者， 同时正常参考数据有限，所以不能单独应用排粪造  影诊断排便障碍，需结合症状和其他辅助检查。

4. 结 肠 传 输 时 间(colonictransittime,CTT)测 定 ：CTT 测定是评估结肠动力的检查，方法包括不透 X 线标志物法、核素显像法、无线动力胶囊和氢呼气 法等。

目前全球不同医学中心对于不透X 线标志物法 的操作方法不同，包括口服标志物数量、拍片时间和结果判断标准。目前常用的方法为 Hinton 法，具体 方法为顿服1颗含有20粒不透X 线标志物的胶囊， 在服用后48和72h 拍摄腹部X 线片。计算72 h时 标  志物残留率，残留率>20%为异常。若72 h 结 果 异  常，可通过判读48 h 时标志物的分布情况初步判断  便秘的病理生理分型；若70%的标志物在乙状结肠  以上，则提示存在结肠慢传输；若80%标志物存留于  乙状结肠和直肠，则提示可能为功能性排便障碍[12]。 为减少多次摄片所受辐射，也可连续3d内每隔24 h服用1种不同形状标志物，于第4天拍摄腹部X 线平片。由于国人CTT 较短，国内有研究对第2种方法进行改良，将摄入标志物的间隔时间从24h缩短为12h[13] 。CTT=12×N/20。式 中N 指 腹 部X 线 平 片  中研究部位的残留标志物数目。健康人群的CTT 为  (20.3±11.0)h。CTT 对慢性便秘分型诊断的灵敏  度为89.1%,特异度为87.9%[¹2]。检查注意事项：检查前3d停用促动力剂、泻剂等影响胃肠动力的药物。对于考虑手术治疗的结肠慢传输型便秘(slow  transit    constipation)患者，建议术前重复此检查，并延长检查时间至第5天。

核素显像法具有非侵入性、重复性好、可定量分析及符合生理状态等特点，被认为是检测胃肠道传输时间的金标准[¹4]。但因费用高、耗时过长限制了其应用。无线动力胶囊是一种无创、无辐射、非侵入性的结肠动力检测系统[15]。因其价格较高，胶囊有 滞留风险，目前未能普遍开展。

CTT 测定有助于慢传输型便秘的诊断。临床检 测方法较多，其中不透 X 线标志物法因其价格低 廉、操作简单，在临床上应用广泛。虽然标志物存留 位置可提示功能性便秘的分型，但其对排便障碍的 诊断价值有限，需结合症状和其他辅助检查。

(五)诊断流程

1.慢性便秘的诊断：慢性便秘的诊断主要基于 症状。诊断标准为症状出现≥6个月，近3个月符 合下列6项中的2项及以上：排便感到费力，粪便性 状为干球粪或硬便，有排便不尽感，排便有肛门直肠 梗阻和(或)阻塞感，需要辅助排便，每周自发排便 次数<3次。同时，在不用泻剂时，很少出现稀便。

2.慢性便秘的鉴别诊断：在便秘的诊断中，首先 要明确是否存在器质性疾病(表1)和是否为药物相 关(表2)。详细的病史询问、体格检查和肛门直肠指 诊可初步鉴别器质性疾病。对有报警征象(年龄> 40岁、便血、粪便隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹 痛、腹部包块、有结直肠息肉和结直肠肿瘤家族史) 者，应进行必要的实验室、结肠镜和影像学检查。

表 1引 起 便 秘 的 器 质 性 疾 病

表2  引起便秘不良反应的药物

3.功能性疾病所致便秘的诊断和分型：功能性 疾病所致便秘包括功能性便秘、功能性排便障碍和 IBS-C 。功能性排便障碍和 IBS-C 的诊断应符合罗马IV标准(表3)。根据病理生理改变，功能性便秘可分为正常传输型便秘(normal transit constipation)、慢传输型便秘、排便障碍型便秘和混合型便秘。

患者的便秘症状可帮助临床医师进行初步的分  型诊断，粪便干硬、排便次数减少与结肠慢传输相  关，粪便性状判断结肠慢传输的灵敏度和特异度为  分别68%~82%和69 . 7%～83 . 0%。排便不尽感、 排便费力、肛门直肠阻塞感、手法辅助排便在排便障 碍中更常见。

4.功能学检查方法的选择：对于经验性泻剂治 疗无效的功能性便秘患者，应进行球囊逼出试验和 肛门直肠测压，当两者均提示异常，即可作出排便障 碍型便秘的诊断。当两者结果不明确或检查结果与 临床诊断不一致，可行排粪造影协助诊断。由于排 便障碍可能导致结肠传输减慢，因此，在行结肠传输 试验之前应先排除排便障碍，即球囊逼出试验和肛 门直肠测压结果正常情况下才考虑结肠传输试验。

二 、慢性便秘的治疗规范

慢性便秘的治疗目的是缓解症状，恢复正常肠  道动力和排便生理功能，总原则是个体化综合治疗。

(一)慢性便秘的治疗

1.调整生活方式：生活方式的调整是慢性便秘 的基础治疗措施，包括消除便秘的诱因，增加膳食纤 维，摄入充足水分、规律的运动，排便训练等[16]。

我国慢性便秘的专家共识意见[2]推荐膳食纤 维的摄入量为20～35 g/d,   可通过饮食或膳食纤维 补充剂来补充，后者可为可溶性或不可溶性纤维，常 作为容积性泻剂使用，应用时注意缓慢添加以减少 腹胀[7]。推荐水的摄入量为1.5~2.0L/d, 同 时 补 充充足的膳食纤维以达到更好的获益。适当增加运 动量对日常运动较少或老年便秘患者更有效，推荐 的运动量为30～60 min/d、≥2次/周。排便训练是生活方式调整中的重要环节。每日最佳的排便时间通常为晨起和餐后2 h  内，应教育 患者每天至少进行2次餐后30 min 的排便尝试，每 次排便5~10 min[18], 用力时间≤5 min, 排便力度 掌握在最大力度的50%~70%[19]。采用蹲位排便 有利于便秘的改善[20],应用坐便器排便时添加脚凳 有利于打开肛门直肠角[18]。

2.药物治疗：常用药物的剂量、用法、不良反应 和禁忌证等分类总结如下，特别是特殊人群的使用 注意事项(表4)。

注：FDA为美国食品药品管理局。FDA妊娠期药物分级C类为在确有应用指征时充分权衡利弊决定是否使用；哺乳期药物安全分级L3 级为中等安全范围，用药需要谨遵医嘱

(1)容积性泻剂：容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用， 主要用于轻度便秘患者。常用药物包括欧车前、小麦纤维素、聚卡波非钙等。容积性泻剂的优点在于 其安全性高，可长期应用。服用时应摄入足够水分， 从小剂量开始，逐渐增加剂量，以减少产气过多带来的不适。其潜在的不良反应包括腹痛、腹胀，罕见的 不良反应包括食管梗阻和结肠梗阻，以及大量摄入膳食纤维后导致钙、铁和锌经肠道吸收障碍，长期应 用的患者要监测微量元素[21]。

(2)渗透性泻剂：渗透性泻剂在肠内形成高渗 状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，主要 用于轻、中度便秘的患者。常用药物包括聚乙二醇、 乳果糖和盐类泻剂，如硫酸镁等。聚乙二醇和乳果 糖安全性高，可用于慢性便秘的长期治疗。

(3)刺激性泻剂：刺激性泻剂作用于肠神经系  统，可增强肠道动力和刺激肠道分泌，常用药物主要  包括蓖麻油、二苯甲烷类(比沙可啶、匹可硫酸钠) 和蒽醌类泻剂。刺激性泻剂作用强而迅速，多用于  急需通便的患者，长期应用可能引起结肠黑变病。 结肠黑变病临床意义不明确，与结肠癌的相关性也  没有得到明确证实。目前没有刺激性泻剂永久损伤  肠神经和平滑肌的直接证据[22]。推荐短期和间断  使用刺激性泻剂。

(4)润滑性泻剂：润滑性泻剂通过软化粪便、润滑肠壁而使粪便更易排出。常用药物包括液体石 蜡、甘油、多库酯钠和其他植物油等。多库酯钠作为 一种表面活性剂，使水分渗入粪便从而软化粪便，起 到缓解便秘的作用。以甘油成分为主的制剂开塞露 作为直肠局部用药安全性较高，可用于粪便嵌塞患 者的通便治疗。液体石蜡口感差、作用弱，长期服用 可能影响脂溶性维生素和钙、磷的吸收，有肛周油脂 渗漏等不良反应。有吞咽困难的患者应慎用液体石蜡，以免因误吸而发生类脂性肺炎[23]。

(5)促分泌剂：促分泌剂通过增加肠腔内的液  体和电解质起到加速肠运动和通便的作用。目前我 国促分泌剂主要包括芦比前列酮和利那洛肽。芦比  前列酮是 一种二环脂肪酸类前列腺素 E1 衍 生 物 ， 可促进肠上皮细胞的氯离子分泌入肠腔，使肠液分  泌增加，从而改变粪便性状，增加粪便体积，增加结  肠粪便传输速度而起到通便作用[24]。利那洛肽作  为鸟苷酸环化酶C 受体激动剂，可增加氯化物和碳  酸氢盐的分泌，同时由于减轻了内脏痛觉传入信号  而具有缓解腹痛的疗效25]。芦比前列酮和利那洛  肽相关临床研究显示其有改善粪便形状和加快每周自发排便次数的疗效，在缓解便秘的同时，亦可缓解 腹痛、腹胀等症状，对于同时合并有腹部症状的便秘 患者或IBS-C的患者是较好的选择。

(6)促动力剂：促动力剂可促进胃肠传输，加快 肠道蠕动。常用的普芦卡必利是一种高选择性和高 亲和力的5羟色氨4型受体激动剂[26]。普芦卡比 利安全性较高，无心脏方面的不良反应。每日剂 量>2 mg时不会增加疗效。

(7)微生态治疗：微生态制剂可调节肠道微生 态环境，有促进肠道动力、恢复肠道分泌的功能。慢 性便秘患者存在肠道微生态失衡，但两者关系尚未 完全明确。微生态制剂的相关研究有很强的异质 性，目前临床上将其作为慢性便秘的辅助用药调节 肠道菌群失衡，改善肠道功能。粪菌移植也属于广 义的肠道微生态治疗，但其治疗慢性便秘尚存在一 些问题有待研究，不宜作为常规手段应用于临床。

(8)中医中药：尽管中药在治疗慢性便秘中显示了 定的疗效，但目前仍缺乏设计良好的高质量 随机对照试验研究，同时，由于各种中药制剂构成成 分的多变性，难以在临床应用中进行统一推荐。中 医药范畴内的其他治疗包括针灸、艾灸、按摩、推拿 等，其中针灸治疗是临床证据较多的一种疗法，临床研究显示了其治疗功能性便秘的有效性和安全性。

哺乳期药物安全分级如下。L1 级为安全的用 药范围，常不会对产妇和婴儿造成伤害；L2 级 为 较 安全的用药范围，对于产妇和婴儿的伤害非常小，在 可控范围之内；L3 级为中等安全范围，用药需要谨 遵医嘱；L4 级为可能存在危险的用药范围，需谨慎 用药，在用药后短期内需要停止哺乳；L5 级为禁忌 用药。

3.生物反馈治疗：生物反馈治疗将排便过程的 生理信息以简单的信号形式反馈给患者，通过模拟 排便训练，纠正腹部、直肠、耻骨直肠肌和肛门括约 肌的不协调运动，恢复正常排便功能；增加盆底肌的 力量和协调性，提高便秘患者对盆底肌运动的感知 和控制。国内外多个指南或共识推荐其为功能性排 便障碍、大便失禁等肛门直肠功能性疾病的一线疗 法。推荐生物反馈治疗便秘的频率为每周2次至隔日1次，每次30~60 min, 每 例 患 者 完 成 至 少 4 ~6 次 。

4. 经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acustimulation,TEA):TEA 是 一 种无创神经调控方 法，通过皮肤表面的电极定位于外周神经周围的针 灸穴位上，应用小型可穿戴刺激器刺激周围神经，调 控自主神经功能，从而改善胃肠道动力。TEA无创、经济、操作简便、依从性高，患者每天可在家接受1h 的治疗。近年的临床研究显示，TEA 可以缩短 CTT,  改 善 直 肠 敏 感 性 ， 从 而 增 加 每 周 排 便 次 数 ， 改 善慢性便秘的症状，提高患者生活质量[27- 28],但仍 需要大样本和更高质量的研究进一步证实 。

5. 骶 神 经 刺 激(sacralnerve   stimulation,SNS):  目前SNS的作用机制尚未 阐 述 清 楚 。 在 人 体 和 动  物实验中，研究发现SNS  能 增 加 结 肠 动 力 和 结 肠 电  活 动 。SNS 用于常规内科治疗无效 的 难 治 性 便 秘 ， 分 为 植 入 临 时 电 极 和 植 入 永 久 电 极 2 个 阶 段 。 推 荐  SNS作为所有非手术治疗失败后手术前的治疗手 段，但证据水平和推荐水平都较低[29]。

6. 精 神 心 理 治 疗 ： 便 秘 患 者 可 伴 有 多 种 精 神 心 理症状 ， 此类患者单纯治疗便秘很难获得满意的疗 效 。 合并精神心理症状的便秘患者建议进行精神心 理评估，给予相应的治疗。对于以便秘症状为主、精 神心理症状较轻的患者可采用一般心理治疗 ， 以健 康教育和心理疏导为主。合并明显心理障碍的患 者，往往需要心理科参与的联合治疗，酌情给予中枢 神 经 调 节 剂(centralneuromodulator)或 进 行 认 知 行 为疗法 ， 有严重精神心理异常的便秘患者应接受精 神心理专科治疗。临床研究显示中枢神经调节剂 可有效改善患者便秘症状和生活质量，包括中枢 神经调节剂治疗组每周排便次数>3次的患者比 例显著高于安慰剂组 ， 其他症状包括干硬便 、 腹胀 和 腹 部 不 适 等 也 显 著 缓 解 。

7.外科手术治疗：对药物治疗无效和经便秘 相关特殊检查提示有明显异常的慢传输型便秘患 者，或有明显解剖异常的排便功能障碍患者经内 科保守治疗无效，可考虑手术治疗。需要注意的 是，真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属 少数 ， 必须严格掌握手术适应证 。

(二)慢性便秘的诊治流程

1.分层诊治：根据便秘的严重程度进行分层 诊疗，可以帮助患者合理有效治疗，降低诊治费用 。 特别需要注意 的 是 个 体 化 治 疗 方 案 的 实 践 ， 根据特殊人群(包括老年人、儿童、孕妇、阿片类药 物 引 起 的 便 秘 ) 的 治 疗 特 点 ， 本 规 范 制 定 了 个 体 化 诊 治 流 程 。

2.初 诊 慢 性 便 秘 诊 治 流 程 ： 初 治 的 慢 性 便 秘 患 者在除外继发因素后可首先进行饮食和生活方式的调整 ， 无效者根据症状初步区分为慢传输型或排便  障碍型便秘 。 前者予经验性应用泻剂包括容积性泻 剂、渗透性泻剂、促分泌剂、促动力剂，后者进行排便  训练，无效可进行泻剂与排便训练联合治疗(图3)。